1.  일정 거리에서 (집 또는 회사) 정기적으로 채변기증이 가능하십니까?

2.  스툴뱅크 기증 프로그램에 대해 어떻게 알게 되었습니까? (중복체크 불가능)

3.  기증을 신청하게 된 이유가 있습니까? (중복체크 가능)

4.  다음 열거된 병 중 의사로부터 진단받은 적 있거나 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (중복체크 가능)

5.  12개월 이내에 HIV 환자나 B형 및 C형 감염자와 접촉한 적 있습니까?

6.  5번 항목의 사람들과 성관계를 한 적이 있습니까?

7.  마약을 한 적이 있습니까?

8.  6개월 내에 문신이나 피어싱을 한 적이 있습니까?

9.  다음 열거된 병 중 의사로부터 진단반은 적 있거나 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (중복체크 가능)

10.  변비, 설사, 복부 팽만 및 복통과 같은 경험을 규칙적으로 한 적이 있습니까?

11.  다음 열거된 병 중 의사로부터 진단받은 적 있거나 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (중복체크 가능)

12.  의사로부터 진단받은 알레르기 항목이 있으면 체크해주세요.  (중복체크 가능)

13.  수술한 경험이 있습니까? (그렇다면 어느 수술인지 적어주세요)

14.  다음 항목 중 최근 6개월 이내에 방문한 경우 체크해주세요.  (중복체크 가능)

15.  3개월 이내에 복용한 약이 있습니까? (중복체크 가능)

16.  현재, 일주일에 3번 또는 그 이상 병원 처방을 받은 적이 있습니까?
(의사로부터 처방없이 약국에서 약을 산 경우에도 꼭 기입해주세요.  예: 타이레놀, 등, 비타민은 포함하지 않습니다.)

17.  현재 정기적으로 복용하는 약이 있습니까? (피임약은 제외합니다.)

18.  음주를 하십니까? (그렇다면 마지막으로 음주하신 날짜를 적어주세요)

예

19.  흡연을 하십니까?

20.  운동을 일주일에 몇 번 이상 하십니까?

21.  최근 3개월 이내 다이어트를 하신 적이 있습니까?

22.  인스턴트 음식은 1주일에 약 몇 회 정도 섭취하십니까?

23.  외식은 1주일에 약 몇 회 정도 하십니까? (회사 구내 식당 이용은 외식에서 제외합니다.)

24.  2주 이내에 알러지를 유발하는 음식을 섭취한 적이 있습니까? (예_ 땅콩, 캐슈너트, 조개, 복숭아 등)

25.  섭취중인 건강기능식품이 있습니까? (중복선택가능)

26.  25번 문항에서 섭취중인 제품명을 기재해주세요.