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STOOL 기증 절차

STOOL(대변) 기증 프로그램

FMT를 필요로 하는 환자들을 위해 건강한 사람으로부터 기증된
Stool은 바이러스 및 유해한 미생물 감염 여부 등 과학적인
검사 후 임상에서 환자들에게 쉽게 제공할 수 있도록 안전하게
보관하는 프로그램
입니다.

기증 프로그램 절차

기증하기

STOOL 기증 신청서

1.  인적사항

이름 주민등록번호 앞 6자리
(생년월일)
성별 키/몸무게 cm / kg
전화번호 이메일
주소
(우편번호필수)
회사주소
(우편번호필수)

※ 본 신청서에 포함된 설문내용은 건강상태를 판정하는데 중요한 자료가 되므로, 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 허위사실을 기재한 경우 기증자 자격이 취소되며, 향후 기증자의 조건이 충족되어도 기증 신청이 불가합니다.

※ 본 신청서의 결과를 통해 선정되신 분에 한하여 본 기관(인체유래물연구기관)에서 개별 안내를 취합니다.

[개인보관의 경우 보관 및 식단조절 안내, 기증인 경우 식단조절 안내]

2.  건강문진표

아래 문항을 읽고 분석신청자의 상태에 해당하는 내용에 답을 해주세요.

골드바이옴 기증자 설문 항목

-  COVID-19확진자로 확진을 받으신 적이 있습니까?

-  최근 14일 이내 COVID-19확진자의 접촉자로 자가격리 대상자로 분류되신 적 있습니까?

-  최근 14일 이내 COVID-19확진자 발생지역 또는 장소(의료기관 포함) 방문하신 적 있습니까?

-  COVID-19와 관련된 증상을 겪고 있습니까? (중복선택가능)

STOOL 기증

1.  일정 거리에서 (집 또는 회사) 정기적으로 채변기증이 가능하십니까?

2.  스툴뱅크 기증 프로그램에 대해 어떻게 알게 되었습니까? (중복체크 불가능)

3.  기증을 신청하게 된 이유가 있습니까? (중복체크 가능)

감염성 질병 및 요인

4.  다음 열거된 병 중 의사로부터 진단받은 적 있거나 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (중복체크 가능)

5.  12개월 이내에 HIV 환자나 B형 및 C형 감염자와 접촉한 적 있습니까?

6.  5번 항목의 사람들과 성관계를 한 적이 있습니까?

7.  마약을 한 적이 있습니까?

8.  6개월 내에 문신이나 피어싱을 한 적이 있습니까?

소화기계 질병 및 요인

9.  다음 열거된 병 중 의사로부터 진단반은 적 있거나 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (중복체크 가능)

10.  변비, 설사, 복부 팽만 및 복통과 같은 경험을 규칙적으로 한 적이 있습니까?

기타 질병 및 요인

11.  다음 열거된 병 중 의사로부터 진단받은 적 있거나 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (중복체크 가능)

12.  의사로부터 진단받은 알레르기 항목이 있으면 체크해주세요.  (중복체크 가능)

13.  수술한 경험이 있습니까?

14.  최근 1개월 이내에 해외에 방문한 경우 체크해주세요.

약 복용 관련

15.  3개월 이내에 복용한 약이 있습니까? (중복체크 가능)

16.  현재, 일주일에 3번 또는 그 이상 병원 처방을 받은 적이 있습니까?
(의사로부터 처방없이 약국에서 약을 산 경우에도 꼭 기입해주세요.  예: 타이레놀, 등, 비타민은 포함하지 않습니다.)

17.  현재 정기적으로 복용하는 약이 있습니까? (피임약은 제외합니다.)

음주 및 흡연 관련

18.  음주를 하십니까? (그렇다면 마지막으로 음주하신 날짜를 적어주세요)

달력아이콘

19.  흡연을 하십니까?

식생활습관 관련

20.  운동을 일주일에 몇 번 이상 하십니까?

21.  최근 3개월 이내 다이어트를 하신 적이 있습니까?

22.  인스턴트 음식은 1주일에 약 몇 회 정도 섭취하십니까?

23.  외식은 1주일에 약 몇 회 정도 하십니까? (회사 구내 식당 이용은 외식에서 제외합니다.)

24.  2주 이내에 알러지를 유발하는 음식을 섭취한 적이 있습니까? (예_ 땅콩, 캐슈너트, 조개, 복숭아 등)

25.  섭취중인 건강기능식품이 있습니까? (중복선택가능)

26.  25번 문항에서 섭취중인 제품명을 기재해주세요.

제품명

STOOL 기증하기 신청 완료

고맙습니다.
정상적으로 신청이 완료되었습니다.


선정 결과는 작성해 주신 신청서 확인 후
개별 연락 드리겠습니다.

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