-  COVID-19확진자로 확진을 받으신 적이 있습니까?

-  최근 14일 이내 COVID-19확진자의 접촉자로 자가격리 대상자로 분류되신 적 있습니까?

-  최근 14일 이내 COVID-19확진자 발생지역 또는 장소(의료기관 포함) 방문하신 적 있습니까?

-  COVID-19와 관련된 증상을 겪고 있습니까? (중복선택가능)

1.  일정 거리에서 (집 또는 회사) 정기적으로 채변기증이 가능하십니까?

2.  스툴뱅크 기증 프로그램에 대해 어떻게 알게 되었습니까? (중복체크 불가능)

3.  기증을 신청하게 된 이유가 있습니까? (중복체크 가능)

4.  다음 열거된 병 중 의사로부터 진단받은 적 있거나 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (중복체크 가능)

5.  12개월 이내에 HIV 환자나 B형 및 C형 감염자와 접촉한 적 있습니까?

6.  5번 항목의 사람들과 성관계를 한 적이 있습니까?

7.  마약을 한 적이 있습니까?

8.  6개월 내에 문신이나 피어싱을 한 적이 있습니까?

9.  다음 열거된 병 중 의사로부터 진단반은 적 있거나 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (중복체크 가능)

10.  변비, 설사, 복부 팽만 및 복통과 같은 경험을 규칙적으로 한 적이 있습니까?

11.  다음 열거된 병 중 의사로부터 진단받은 적 있거나 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (중복체크 가능)

12.  의사로부터 진단받은 알레르기 항목이 있으면 체크해주세요.  (중복체크 가능)

13.  수술한 경험이 있습니까?

14.  최근 1개월 이내에 해외에 방문한 경우 체크해주세요.

15.  3개월 이내에 복용한 약이 있습니까? (중복체크 가능)

16.  현재, 일주일에 3번 또는 그 이상 병원 처방을 받은 적이 있습니까?
(의사로부터 처방없이 약국에서 약을 산 경우에도 꼭 기입해주세요.  예: 타이레놀, 등, 비타민은 포함하지 않습니다.)

17.  현재 정기적으로 복용하는 약이 있습니까? (피임약은 제외합니다.)

18.  음주를 하십니까? (그렇다면 마지막으로 음주하신 날짜를 적어주세요)

예

19.  흡연을 하십니까?

20.  운동을 일주일에 몇 번 이상 하십니까?

21.  최근 3개월 이내 다이어트를 하신 적이 있습니까?

22.  인스턴트 음식은 1주일에 약 몇 회 정도 섭취하십니까?

23.  외식은 1주일에 약 몇 회 정도 하십니까? (회사 구내 식당 이용은 외식에서 제외합니다.)

24.  2주 이내에 알러지를 유발하는 음식을 섭취한 적이 있습니까? (예_ 땅콩, 캐슈너트, 조개, 복숭아 등)

25.  섭취중인 건강기능식품이 있습니까? (중복선택가능)

26.  25번 문항에서 섭취중인 제품명을 기재해주세요.