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STOOL 기증 절차

STOOL(대변) 기증 프로그램

FMT를 필요로 하는 환자들을 위해 건강한 사람으로부터 기증된
Stool은 바이러스 및 유해한 미생물 감염 여부 등 과학적인
검사 후 임상에서 환자들에게 쉽게 제공할 수 있도록 안전하게
보관하는 프로그램
입니다.

기증 프로그램 절차

기증하기

STOOL 기증 신청서

1.  인적사항

이름 주민등록번호 앞 6자리
(생년월일)
성별 키/몸무게 cm / kg
전화번호 이메일
주소
(우편번호필수)
회사주소
(우편번호필수)

※ 본 신청서에 포함된 설문내용은 건강상태를 판정하는데 중요한 자료가 되므로, 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 허위사실을 기재한 경우 기증자 자격이 취소되며, 향후 기증자의 조건이 충족되어도 기증 신청이 불가합니다.

※ 본 신청서의 결과를 통해 선정되신 분에 한하여 본 기관(인체유래물연구기관)에서 개별 안내를 취합니다.

[개인보관의 경우 보관 및 식단조절 안내, 기증인 경우 식단조절 안내]

2.  건강문진표

아래 문항을 읽고 분석신청자의 상태에 해당하는 내용에 답을 해주세요.

STOOL 기증

1.  일정 거리에서 (집 또는 회사) 정기적으로 채변기증이 가능하십니까?

2.  스툴뱅크 기증 프로그램에 대해 어떻게 알게 되었습니까? (중복체크 불가능)

3.  기증을 신청하게 된 이유가 있습니까? (중복체크 가능)

감염성 질병 및 요인

4.  다음 열거된 병 중 의사로부터 진단받은 적 있거나 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (중복체크 가능)

5.  12개월 이내에 HIV 환자나 B형 및 C형 감염자와 접촉한 적 있습니까?

6.  5번 항목의 사람들과 성관계를 한 적이 있습니까?

7.  마약을 한 적이 있습니까?

8.  6개월 내에 문신이나 피어싱을 한 적이 있습니까?

소화기계 질병 및 요인

9.  다음 열거된 병 중 의사로부터 진단반은 적 있거나 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (중복체크 가능)

10.  변비, 설사, 복부 팽만 및 복통과 같은 경험을 규칙적으로 한 적이 있습니까?

기타 질병 및 요인

11.  다음 열거된 병 중 의사로부터 진단받은 적 있거나 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (중복체크 가능)

12.  의사로부터 진단받은 알레르기 항목이 있으면 체크해주세요.  (중복체크 가능)

13.  수술한 경험이 있습니까? (그렇다면 어느 수술인지 적어주세요)

14.  다음 항목 중 최근 6개월 이내에 방문한 경우 체크해주세요.  (중복체크 가능)

약 복용 관련

15.  3개월 이내에 복용한 약이 있습니까? (중복체크 가능)

16.  현재, 일주일에 3번 또는 그 이상 병원 처방을 받은 적이 있습니까?
(의사로부터 처방없이 약국에서 약을 산 경우에도 꼭 기입해주세요.  예: 타이레놀, 등, 비타민은 포함하지 않습니다.)

17.  현재 정기적으로 복용하는 약이 있습니까? (피임약은 제외합니다.)

음주 및 흡연 관련

18.  음주를 하십니까? (그렇다면 마지막으로 음주하신 날짜를 적어주세요)

달력아이콘

19.  흡연을 하십니까?

식생활습관 관련

20.  운동을 일주일에 몇 번 이상 하십니까?

21.  최근 3개월 이내 다이어트를 하신 적이 있습니까?

22.  인스턴트 음식은 1주일에 약 몇 회 정도 섭취하십니까?

23.  외식은 1주일에 약 몇 회 정도 하십니까? (회사 구내 식당 이용은 외식에서 제외합니다.)

24.  2주 이내에 알러지를 유발하는 음식을 섭취한 적이 있습니까? (예_ 땅콩, 캐슈너트, 조개, 복숭아 등)

25.  섭취중인 건강기능식품이 있습니까? (중복선택가능)

26.  25번 문항에서 섭취중인 제품명을 기재해주세요.

제품명

STOOL 기증하기 신청 완료

고맙습니다.
정상적으로 신청이 완료되었습니다.


선정 결과는 작성해 주신 신청서 확인 후
개별 연락 드리겠습니다.

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