아래 문항을 읽고 분석신청자의 상태에 해당하는 내용에 답을 해주세요.
골드바이옴 기증자 설문 항목 |
- COVID-19확진자로 확진을 받으신 적이 있습니까?
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- 최근 14일 이내 COVID-19확진자의 접촉자로 자가격리 대상자로 분류되신 적 있습니까?
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- 최근 14일 이내 COVID-19확진자 발생지역 또는 장소(의료기관 포함) 방문하신 적 있습니까?
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- COVID-19와 관련된 증상을 겪고 있습니까? (중복선택가능)
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STOOL 기증 |
1. 일정 거리에서 (집 또는 회사) 정기적으로 채변기증이 가능하십니까?
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2. 스툴뱅크 기증 프로그램에 대해 어떻게 알게 되었습니까? (중복체크 불가능)
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3. 기증을 신청하게 된 이유가 있습니까? (중복체크 가능)
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감염성 질병 및 요인 |
4. 다음 열거된 병 중 의사로부터 진단받은 적 있거나 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (중복체크 가능)
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5. 12개월 이내에 HIV 환자나 B형 및 C형 감염자와 접촉한 적 있습니까?
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6. 5번 항목의 사람들과 성관계를 한 적이 있습니까?
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7. 마약을 한 적이 있습니까?
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8. 6개월 내에 문신이나 피어싱을 한 적이 있습니까?
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소화기계 질병 및 요인 |
9. 다음 열거된 병 중 의사로부터 진단반은 적 있거나 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (중복체크 가능)
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10. 변비, 설사, 복부 팽만 및 복통과 같은 경험을 규칙적으로 한 적이 있습니까?
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기타 질병 및 요인 |
11. 다음 열거된 병 중 의사로부터 진단받은 적 있거나 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (중복체크 가능)
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12. 의사로부터 진단받은 알레르기 항목이 있으면 체크해주세요. (중복체크 가능)
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13. 수술한 경험이 있습니까?
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14. 최근 1개월 이내에 해외에 방문한 경우 체크해주세요.
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약 복용 관련 |
15. 3개월 이내에 복용한 약이 있습니까? (중복체크 가능)
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16. 현재, 일주일에 3번 또는 그 이상 병원 처방을 받은 적이 있습니까?
(의사로부터 처방없이 약국에서 약을 산 경우에도 꼭 기입해주세요. 예: 타이레놀, 등, 비타민은 포함하지 않습니다.)
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17. 현재 정기적으로 복용하는 약이 있습니까? (피임약은 제외합니다.)
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음주 및 흡연 관련 |
18. 음주를 하십니까? (그렇다면 마지막으로 음주하신 날짜를 적어주세요)
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19. 흡연을 하십니까?
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식생활습관 관련 |
20. 운동을 일주일에 몇 번 이상 하십니까?
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21. 최근 3개월 이내 다이어트를 하신 적이 있습니까?
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22. 인스턴트 음식은 1주일에 약 몇 회 정도 섭취하십니까?
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23. 외식은 1주일에 약 몇 회 정도 하십니까? (회사 구내 식당 이용은 외식에서 제외합니다.)
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24. 2주 이내에 알러지를 유발하는 음식을 섭취한 적이 있습니까? (예_ 땅콩, 캐슈너트, 조개, 복숭아 등)
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25. 섭취중인 건강기능식품이 있습니까? (중복선택가능)
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26. 25번 문항에서 섭취중인 제품명을 기재해주세요.
제품명
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